Inscripción Individual
4a Carrera de los Remedios Temacapulin 2011
FORMATO DE INSCRIPCION PERSONAL
22/02/12
DATOS PERSONALES:
* Apellido Paterno:
* Apellido Materno:
* Nombre:
* Género:
Hombre:
Mujer:
* Fecha de Nacimiento día:
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30
31
* Fecha de Nacimiento Mes:
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
* Fecha de Nacimiento año:
DOMICILIO:
* Calle:
* Numero:
* Interior:
* Colonia Delegaión ó Municipio:
* Ciudad:
* Estado:
Seleccione Estado
Extranjero
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
* Codigo Postal:
* Clave Lada:
* Teléfono:
* Email:
* Categoria:
Juvenil (15-19 años)
Libre 20-34 años
Master "A" (35-44 años)
Master "B" (45-54 años)
Master "C" (55-64 años)
Master "D" (65 años y más...)
* Carrera Inscripción:
* Club:
